Pengumpulan Data Untuk Memperoleh Rekam Medik

Eny Retna Ambarwati


A. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK
1. RS
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.
a. Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :
1) Tujuan rekam medis
Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.
2) Kegunaan rekam medis
Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :
a) Aspek Administrasi
b) Aspek Hukum
c) Aspek Keuangan
d) Aspek Penelitian
e) Aspek Pendidikan
f) Aspek Dokumentasi
b. Pada pelaksanaan sistem rekam medik data di kumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat:
1) Penerimaan pasien
a) Rawat jalan
(1) Pasien baru
(2) Pasien lama
(3) Pasien gawat darurat
b) Rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok :
(1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.
(2) Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
(3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
c) Gawat darurat
Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan.
Sistem penyelengaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan), kemudian setiap unit pelaksana pelayanan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.
2) Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat: :
a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unir pelayanan, yang disebut buku register, meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
3) Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit.
Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
4) Penyimpanan Rekam Medis
Terdapat 2 cara penyimpanan :
a) Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik
b) Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.
Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas/file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya.
5) Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
b) RM 2, Masuk darurat
c) RM 3, Anamnesa
d) RM 4, Grafik
e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan
g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
h) RM 8, Ringkasan keluar
i) RM 9, Daftar kontrol istimewa
j) RM 10, Laporan operasi
k) RM 11, Laporan anestesi
l) RM 12, Riwayat kehamilan
m) RM 13, Catatan persalinan
n) RM 14, Laporan persalinan
o) RM 15, Identifikasi bayi
p) RM 15a, Lemar konsultasi
q) RM 16, Inek ringkasan diagnosa
r) RM 17, Catatan piliklinik
s) RM 18, Hasil laboratorium
t) RM 19, Penempelan salinan resep
u) RM 20, Lembaran Obstetrik
2. PUSKESMAS
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medik Rumah Sakit dengan tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.
c. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan
1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a. F 1, Laporan KIA
b. F 1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian
3. BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
a. F 1, KIA
b. R 1, laporan KB
c. K IV, akseptor baru (CU)
d. Laporan pemberian imunisasi
e. Laporan jumlah kunjungan
f. Laporan persalinan

B. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
1. RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
a. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
b. Tujuan Pencatatan
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
2. RAWAT INAP
Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap haampir sama dengan rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan pengobatan/tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh tenaga kesehatan, catatan observasi klinik,hasil pengobatan, evaluasi pengobatan.
Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :
a. Laporan shift atau giliran jaga
b. Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.
c. Laporan harian
d. Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.
e. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.