Letak Lintang

LETAK LINTANG

A. Pengertian Letak Lintang
Letak Lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), atau di bawah (dorsoinferior).(Hanifa Wiknjosastro,dkk.1992)
Letak lintang adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu menyilang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat. Jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang terdiri dari deviated head presentation (letak kepla mengolak) dan deviated breech presentation (letak bokong mengolak). Karena biasanya yang paling rendah adalah bahu, maka dalam hal ini disebut juga shoulder presentation.(Rustam mochtar.1998)
- Menurut letak kepala terbagi atas:
a). Letak lintang I : kepala di kiri
b). Letak lintang II : kepala di kanan
- Menurut posisi punggung terbagi atas:
a). Dorso anterior (di depan)
b). Dorso posterior (di belakang)
c). Dorso superior (di atas)
d). Dorso inferior (di bawah)

B. Etiologi
Sebab terpenting terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dan pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.(Hanifa Wiknjosastro,dkk.1992)
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor-faktor tersebut adalah:
- Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anaensefalus, plasenta previa, dan tumor-tumor pelvis
- Janin sudah bergerak pada hidramnio, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.
- Gemeli (kehamilan ganda)
- Kelainan uterus seperti arkuatus, bikornus, atau septum
- Lumbar skoliosis
- Monster
- Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.(Rustam mochtar.1998)

C. Diagnosis
Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup ke kiri, kepala di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada disebelah kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.(Hanifa Wiknjosastro,dkk.1992)
Diagnosis letak lintang janin diantaranya:
1. Inspeksi
Perut membuncit ke samping
2. Palpasi
- Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
- Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk dalam p.a.p.
- Kepala (ballotement) teraba di kanan atau kiri
3. Auskultasi
DJJ setinggi pusat kanan atau kiri.
4. Pemeriksaan dalam (VT)
- Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan cara dengan bersalaman.
- Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup di kiri.
- Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula letak dada dengan klavikula.
- Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
5. Foto Rontgen
Tampak janin dengan letak lintang.(Rustam mochtar.1998)

D. Mekanisme Persalinan
Pada letak dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan segmen uterus berkontraksi dan beretraksi dan sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipi, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makaian tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalian dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui janin lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu bmasuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahi, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin. .(Hanifa Wiknjosastro,dkk.1992)
Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek, atau bila panggul luas. Beberapa cara janin lahir spontan:
1. Evolutio Spontanea
a). Menurut Denman
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.
b). Menurut Douglas
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong, dan akhirnya dada.
2. Conduplicatio corpore
Kepala perut berlipat bersama-sama lahir memasuki panggul. Kadang-kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi leta membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang sekali terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam rongga panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hali ini disebut letak lintang kasep (Neglected Tranverse Lie).
Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut. Pada letak lintang biasanya:
• Ketuban cepat pecah
• Pembukaan lambat jalannya
• Partus jadi lebih lama
• Tangan menumbung (20-50%)
• Tali pusat menumbung (10%).(Rustam mochtar.1998)

E. Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelaina-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit , tumor panggul dan plasenta previa masih dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadi rupture uteri dan robekan jalan lahir lainnya. .(Hanifa Wiknjosastro,dkk.1992)
Prognosis letak lintang diantaranya:
1. Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi . Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum.
2. Bagi janin
Angka kematian tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh:
- Prolapsus funiculi
- Trauma partus
- Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
- Ketuban pecah dini.(Rustam mochtar.1998)

F. Penanganan
Bila sudah ketahuan sungsang atau melintang, ibu hamil dapat melakukan beberapa usaha untuk membuat letak janinnya normal meskipun kemungkinan berahasilnya kurang dari 60 %. Cara tersebut antara lain :
- Ibu hamil agar rajin menungging
- bisa dengan mengepel lantai
- dianjurkan untuk melakukan posisi bersujud (knee chest position), dengan posisi perut seakan-akan menggantung ke bawah. Cara ini harus rutin dilakukan setiap hari sebanyak 2 kali, misalnya pagi dan sore. Masing-masing selama 10 menit. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi normal. Kemungkinan janin akan kembali ke posisi normal, berkisar sekitar 92 persen. Dan posisi bersujud ini tidak berbahaya karena secara alamiah memberi ruangan pada bayi untuk berputar kembali ke posisi normal.
- Begitu juga saran agar si ibu memakai korset atau semacam celana bersepeda nan ketat guna mempertahankan letak janin yang sudah kembali normal.
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalianan masih dapat diusahakan mengubah letak janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter (< 4 cm) dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio seksaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut :
1. bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap
2. karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli
3. pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.
Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio seksarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi.(Hanifa Wiknjosastro,dkk.1992)
Penanganan letak lintang dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain:
a). Sewaktu hamil
Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34 minggu, atau multi pada kehamilan 36 minggu.
b). Sewaktu partus
Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ekstraksi, atau embriotomi (dekapitasi eviserasi) bila janin sudah meninggal; atau perabdominam; seksio sesarea.
c). Tingkat pertolongan
1) Bila ketuban belum pecah
- Pembukaan 5 cm : versi luar
- Pembukaan 5 cm :tunggu sampai hampir lengkap ketuban dipecahkan.
2) Bila ketuban pecah
- Bila ketuban sudah pecah dan pembukaan lengkap : versi dan ekstraksi
- Lama pecah : seksio sesarea
- Letak lintang kasep dan anak hidup : seksio sesarea
- Letak lintang kasep dan anak mati: laparotomi, atau kalau fasilitas kurang, embriotomi secara hati-hati
Menurut Eastmant dan Greenhill, penanganan letak lintang ada dua cara:
1. bila ada panggul sempit seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang , dengan anak hidup.
2. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit.(Rustam mochtar.1998)

DAFTAR PUSTAKA
Mochtar, Rustam.1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC
Wiknjosastro, Hanifa.,et al. 1992. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.