Tehnik Pendokumentasian

Eny Retna Ambarwati


Tujuan Pembelajaran

Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu :
a. Menjelaskan tehnik pendokumentasian naratie
b. Menjelaskan tehnik pendokumentasian Flow sheet/checklist


Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :

A. NARATIVE
Bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang telah dirancang khusus untuknya, misalnya catatan dokter atau petugas gizi.
Berhubung sifatnya terbuka catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dengan kejadian kronologis.
Tehnik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.
1. Keuntungan
a. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu yang ditemukan)
b. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional)
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana).
d. Mudah ditulis dan sudah di kenal bidan.
e. Bila di tulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien
f. Mudah di kombinasi dengan model lain
2. Kerugian
a. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.
b. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.
c. Pencatanan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur.
d. Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan tersebut.
e. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.
f. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang diperoleh.
g. Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.
3. Pedoman dalam tehnik narative :
a. Gunakan batasan-batasan standar
b. Ikuti langkah-langkah proses asuhan
c. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan
d. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus
4. Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :
a. Lembar penerimaan
b. Lembar muka
c. Lembar instruksi dari dokter
d. Lembar riwayat penyakit
e. Lembar catatan perawat
f. Lembar catatan lainnya
5. Contoh pencatatan naratif:
(Tangal 12 Mei 2004, di KIA puskesmas)
Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

B. FLOW SHEET
Flowsheet merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.
1. Keuntungan
a. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
b. Memperkuat aspek legal
c. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
d. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
e. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
f. Membatasi narasi yang terlalu luas
2. Kerugian
a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan
b. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
c. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur
3. Syarat lembar alur/flow sheet/checklist
Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
a. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus
b. Lengkapi format dengan kata kunci
c. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi
d. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi
e. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
f. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)
g. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan
h. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
4. Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen
a. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist
b. Inisial orang yang melakukan pengkajian
c. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian
d. Tanggal dan waktu saat memasukkan data